SMART/RAGUŽ&BARBARIĆ DESIGN

Placebo 29.01.13.

Terapije bez nekog određenog djelovanja propisuju se otkad postoje liječnici. Oni su ih propisivali zapravo jako dugo, ponajviše zbog nedovoljnog poznavanja ljudskog tijela. O tome nam svjedoči izjava francuskog filozofa Voltairea: "Liječnici unose medikamente o kojima malo znaju u ljudska tijela o kojima još manje znaju kako bi liječili bolesti o kojima pojma nemaju."

Neki ljekoviti pripravci koje je još u 17. stoljeću preporučivao slavni londonski ljekopis su: prah dragoga kamenja, razmrvljeni škorpioni, lastavičja gnijezda, paukove mreže, zmijska koža koju je zmija odbacila, lisičja pluća, posteljica, spolni organi, ekstremiteti svih vrsta i mahovina iz gnjilih lubanja osuđenika na smrt vješanjem. Iako zvuči nevjerojatno, ljudi su u takve lijekove vjerovali. Po principu, što ogavnije to učinkovitije. Istina, ovakvi im pripravci nisu činili veću štetu.

Današnja se medicina, na sreću, izrazito protivi podvaljivanju takvih „lijekova“ i prihvaća samo ona sredstva koja dokazano na bolest djeluju točno određenim i poznatim biološkim mehanizmima. Istina, liječnici i danas o načinima djelovanja mnogih prihvaćenih terapija znaju mnogo manje nego što bi željeli. Također, moraju priznati da tradicionalne terapije često na neobjašnjiv način mogu pridonijeti ozdravljenju od mnogih bolesti. Tako u Gani, primjerice, šamani pri iscjeljivanju psihičkih bolesnika (pri oslobađanju od zlih duhova) uvis bacaju mrtvu kokoš; ako ona padne na trbuh, duhovi su pobijeđeni i pacijent je izliječen. Najčešće zapravo i jest.

Sva ta čudesna djelovanja duha na tijelo dosad su bila zanemarivana. Ili smo vjerovali u njih, ili ne. No sada više nisu izvan dohvata znanstvenog proučavanja. Moderna neurobiologija već nekoliko godina dokazuje da nada i moć predočavanja mogu snažno djelovati na organizam, čak i na njegovo ozdravljenje.
Do sada je najbolje proučeno djelovanje placeba protiv bolova. Placebo (lat. placere, svidjeti se) je u strogom smislu lažni proizvod, koji ne sadrži ljekovite tvari s farmakološkim učinkom. Neurolog iz Torina, Fabrizio Benedetti, dao je svoj veliki doprinos u započinjanju istraživanja o placebo učinku. Jednostavnim i domišljatim pokusom dokazao je da lažni lijek može u velikoj mjeri pridonijeti ozdravljenju.

Nakon operacije pluća pacijenti su, kad god su poželjeli, dobivali injekcije pravoga, visoko djelotvornog sredstva protiv bolova. No bolničke su ih sestre još dodatno priključivale na bocu infuzije, iz koje je u njihove vene kapala fiziološka otopina. Nekim je pacijentima o tome rečena istina, te je kod tih pacijenata slijedio prirodan oporavak i za njih nije bilo placebo učinka. Druga je skupina pacijenata namjerno držana u neznanju o tome što je u boci. Trećima su pak sestre za infuziju rekle kako je to nova vrsta čudesnog sredstva protiv bolova. Benedetti je bilježio koliko je injekcija sa sredstvom protiv bolova zahtijevao pojedini pacijent. Pokazalo se da, što su pacijenti imali više povoda pretpostaviti da će infuzija ublažiti njihove bolove, to im je bilo potrebno manje pravog lijeka. Ti su pacijenti, a da toga nisu bili svjesni, imali koristi od prastarog programa koji je osmislila priroda. Mozak može prirodnim putem proizvesti hormone koji isključuju bol, opioide, koji po kemijskom sastavu sliče opijumu. Opioidni analgetici blokiraju provođenje impulsa boli od periferije k mozgu. U opioidne analgetike spada prije svega morfin, ali i većina derivata morfina (kao što je heroin, kodein i sl.) i sintetski spojevi (petidin, pentazocin, tramadol, metadon) koji imaju isti mehanizam djelovanja. Zahvaljujući tim tvarima, žene primjerice lakše podnose muke pri porođaju. Dakle, mozak je taj koji odlučuje koliko će boli dopustiti i koji isporučuje tvari za njeno suzbijanje.

Moć predočavanja ima jako važnu ulogu jer mozak uz pomoć lijekova stvara predodžbu da se organizam ne nalazi u jako lošoj situaciji i potiče lučenje opioida koji uklanjaju bol. Ta se tvrdnja pokazala istinitom kad su znanstvenici pacijentima pri pokusima s „lažnim“ lijekovima injekcijom ubrizgali sredstvo koje je blokiralo djelovanje opioida. Istog je trena nestao i placebo učinak.

Još su upečatljiviji eksperimenti koje su provodili neurobiolozi sa stockholmskog Instituta Karolinska. Kompjutorskom su tomografijom snimali glave pacijenata koji su istodobno podvrgavani nekoj lažnoj terapiji. Tako su znanstvenici mogli promatrati koje je procese u mozgu pokrenulo samo obećanje brzog oporavka. Najprije je liječnik u bijeloj kuti pacijentu dao sredstvo protiv bolova na bazi opijuma ili bi pacijent umjesto njega dobio placebo. Tada je od ispitanika zatraženo da dodirnu vruću metalnu ploču kako bi se vidjelo suzbijaju li lijekovi uopće bol i na koji način. U oba su slučaja na tomografima zasvijetlila ista područja u mozgu; predjeli iznad kralježnične moždine i u čeonom režnju, koji osobito snažno reagiraju na opioide. Znači da su sredstvo protiv bolova i tobožnji lijek djelovali na sličan način. Jedina je razlika to sto lijek dolazi izvana, a opioid s placebo učinkom nastaje u samom tijelu. Na temelju ovih eksperimenata možemo zaključiti da se aktivnost opioida javlja točno u onim moždanim sinapsama koje su zadužene za obradu bolnih podražaja iz promatranog dijela tijela. Zato je liječnicima moguće vjeru pacijenata ciljano usmjeriti na pojedine dijelove tijela.

Utješno je da nada olakšava čak i teške bolesti. Pacijenti oboljeli od Parkinsonove bolesti (bolest središnjeg živčanog sustava) zbog drhtanja ili ukočenih mišića bez lijekova su često gotovo nepokretni. Međutim, takvim bolesnicima liječnici nerijetko mogu dati injekciju fiziološke otopine, a reći im da je to učinkovit lijek protiv njihove bolesti; drhtanje će ubrzo prestati i pacijenti će čak ponovno hodati. Dokazano je da je uzrok ovoj pojavi neurotransmiter, dopamin (C8H11NO2). Dopamin je prijeko potreban za upravljanje mišćima, ali je zadužen i za osjećaje ugode i za veću pozornost u trenucima kad nešto očekujemo. Dopamin se oslobađa kad nam se približi liječnik s injekcijom u ruci. To je osobito korisno oboljelima od Parkinsonove bolesti jer je kod njih poremećena prirodna razina dopamina. Računalnom tomografijom neuroznanstvenici mogu pratiti kako se zahvaljujući placebo učinku tim ljudima u određenim dijelovima mozga privremeno podiže razina dopamina. Injekcija fiziološke otopine imala je gotovo isti učinak kao pravi lijek za Parkinsonovu bolest, no ipak nešto kraćeg trajanja.

Međutim, placebo na žalost ima i svojih loših strana te je nerealno gledati ga kao savršenu zamjenu za biološki aktivne lijekove. U kliničkim se ispitivanjima od deset do četrdeset posto pacijenata koji su dobili šećerne tablete ili injekcije fiziološke otopine žali na nuspojave kao što su omamljenost, mučnina, glavobolja, smetnje s vidom. Takva su iskustva snažnije izražena što je bolesnik bolje informiran o štetnim posljedicama uzimanja lijeka (u ovom slučaju lažnog lijeka). Također, postoje brojni zdravstveni problemi u kojima moć predočavanja i nema velik učinak. To su primjerice teška oštećenja u genetskom materijalu stanica koja izazivaju rak. U tom slučaju placebo efekt ne možemo nazvati univerzalnim lijekom jer njegovo korištenje može i odmoći pacijentima budući da mogu lako odustati od provjereno učinkovitih terapija.

Većina je znanstvenika suglasna da placebo niti može niti treba zamijeniti djelatne tvari i operacije. Nijedan odgovoran liječnik neće svome pacijentu uskratiti suvremenu medicinu i sva njezina postignuća i davati mu šećerne tablete, fiziološke otopine ili propisivati terapije elektroakupunkture i slične (terapije) koje nudi alternativna medicina. Saznanja o placebo učinku trebalo bi zapravo pomoći napredovanju medicine. Takva bi istraživanja mogla pridonijeti tome da liječnici ubuduće svoje bolesnike s najboljim terapijama i upoznaju na najbolji način. Jer ozdravljenje će najprije biti moguće ako se udruže djelatna tvar i vjera u njezino djelovanje!

Naposljetku, vidjeli smo da uz iznanađujuće pozitivne učinke, placebo efekt može imati i neke loše. Obična šećerna tabletica može vam izazvati mučnine ili pak lažna doza laktoze za osobe koje su netolerantne za laktozu može izazvati razne stomačne probleme. Sve je to razlog što i samo informiranje o mogućim nuspojavama može imati za posljedicu pojavu istih u stvarnome životu. Ova pojava nazvana je nocebo efektom (lat. nocere, škoditi), a poput placeba mnogima je još uvijek ne sasvim objašnjiv fenomen. U srpnju prošle godine znanstvenici s njemačkog Sveučilišta u Münchenu objavili su jedno opsežno istraživanje upravo o ovome fenomenu. Ispitivali su biološke mehanizme i probleme koje nocebo uzrokuje liječnicima i istraživačima u kliničkoj praksi. Njihov je zajednički zaključak da, iako zbunjujući, nocebo efekt je iznenađujuće učestao i zdravstvene bi ga djelatnosti trebali uzeti u obzir na svakodnevnoj bazi. Dva su eksperimenta koja nam mogu pobliže objasniti zašto se nocebo efekt ne bi trebao zanemariti.

Jedan od brojnih eksperimenata koje su napravili tijekom ovog istraživanja, uključivao je pedeset ispitanika koji su patili od kronične boli u leđima. Ispitivači su im rekli kako će ih podvrgnuti jednom fleksibilnom testu; polovici ispitanika su rekli kako taj test može izazvati malo boli, dok drugoj polovici nisu. Naposljetku, prva je grupa prijavila znatno veću količinu boli, iako su bili podvrgnuti istome testu, odnosno istoj proceduri. Eksperiment koji je mene najviše iznenadio jest onaj koji dokazuje da je nocebo toliko jak da može i ubiti. U tom slučaju, znanstvenici su proučavali osobu koja je pokušala počiniti samoubojstvo gutajući 26 pilula. Iako su te pilule bile tek placebo, bez biološkog mehanizma koji bi mogao naštetiti pacijentu čak i pri tako velikoj dozi, kod ovog su pacijenta uočili opasno nizak krvni tlak i morali su mu dati obvezne injekcije tekućine da se se stabilizira i sve to zbog njegovog vjerovanja da predoziranje tim pilulama završava smrću. Ubrzo nakon što su mu liječnici otkrili da se radilo samo o šećernim pilulama, simptomi su nestali.

Zato se liječnicima preporučuje da preispitaju konvencionalna uvjerenja o liječenju boli kako bi se smanjile bolne nuspojave. Obično se mislilo da pacijentu umanjujete tjeskobu ako mu kažete: "Ovo bi moglo malo boljeti," i na taj ga način pripremate na ono što bi trebao očekivati. No, danas su neke analize pokazale da što češće pacijentu spominjete riječi „ubosti“, „povrijediti“, „loše“, „bol“, to će pacijent osjećati više nelagode. Sve ovo ipak stavlja liječnike u brojne etičke dileme; ponajprije se postavlja pitanje treba li se pacijentu uskratiti neka informacija samo kako isti ne bi osjećao nelagodu. Možemo lako zaključiti kako je liječnicima jednako teško pronaći najbolji način kako bi zaštitili pacijenta od strahova, tjeskoba i boli, kao i pomoći im da se bore protiv pravih infekcija i bolesti.

Možda je onda istina da Ono što ne znamo, ne može nas povrijediti. (nadam se da ovaj citat nećete izvući iz konteksta i primijeniti ga pri spremanju ispita :-)

(Iz prvog broja "Placeba", Tea Gardavski)

Ovo je samo jedan od mnogobrojnih interesantnih napisa iz prvog broja Placeba, lista studenata Farmaceutskog fakulteta Sveučilišta u Mostaru. Placebo je ovih dana dizajniran u našoj agenciji pa smo smatrali da vam može biti interesantno da nešto pročitate o onome što pišu budući magistri. Naposljetku, svi smo mi pacijenti, ili ćemo uskoro postati.